介護保険　要介護認定申請書

　
　　　　健康保険課　高齢者支援係

　　申請書(注意事項1)は、下記の要領で記入してください。

・被保険者欄は、認定を受けようとする方の氏名・状況等を記入してください。

・被保険者番号は、介護保険被保険者証をみて記入してください。

・氏名（フリガナを含む）、生年月日、住所、電話番号を記入してください。

・現在の要介護状態区分欄は、現在、受けている要介護認定の要介護状態区分について、該当ものに○で囲むと同時に、その認定の有効期間を記入してください。（新規認定申請の場合は記入不要）

・変更申請の場合は、変更申請することとなった理由を記入ください。

・過去6ヶ月間の介護保険施設・医療機関等の入院・入所の有無欄は、有無の該当する方に○で囲んでいただき、その入院・入所した（している）施設あるいは医療機関等の名称・所在地とその入院・入所の期間を記入してください。

・ご家族の方が、申請される場合は、代理人の欄に、氏名、本人との関係、申請者の住所を記入してください。

・提出代行者名称欄は、提出を代行される事業者・施設がその名称等を記入・押印してください。
 
・主治医の欄は、認定を受けようとする方のかかりつけの医師（主治医）の氏名その所属する病院・医院名また病院・医院の所在地、電話番号を記入してください。

・2号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）の方は、医療保険者名、医療保険被保険者証記号番号及び特定疾患名欄にもそれぞれ記入ください。また、申請時に医療保険被保険者証を提示してください。

・本人氏名欄、代筆者氏名欄には、そのすぐ上の文面を読んでいただき、町が要介護等認定にかかる資料を関係者に提示することに同意されるときに署名してください。

・裏面については、本人が住んでいる行政区記入し、ご家族の状況、身障手帳の有無、現在のお体の状況、現在利用しているサービスの状況をわかる範囲で記入してください。

・調査に同席できる方の欄には、同席できる方がいるか、いないかチェックをし、いる場合は同席できる方の氏名、本人との関係、連絡先（携帯可）を記入してください。

注意事項：介護保険被保険者証を添えて提出ください。