介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類(平成30年度以降版)【居宅介護支援事業者向け】

2018年4月2日

体制届は原則、新たな加算等の追加や変更がある場合(区分変更や要件変更含む)は届出が必要となります。また、加算の算定要件が変更されたことにより加算に該当しなくなった場合は、「加算なし」で届出が必要となります。

 

 

居宅介護支援

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xlsx(22.9KBytes)

(別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xls(28.5KBytes)

 

※下記の加算を算定される場合、提出が必要な書類

〇中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況) 「該当」の場合

・前年度平均利用者数算定表

 

〇特定事業所加算 「なし」以外の場合

・勤務の体制及び勤務形態一覧表

・特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

(参考様式)特定事業所加算算定要件確認表

主任介護支援専門員研修修了証の写し

 

〇ターミナルケアマネジメント加算 「あり」の場合

・特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

 

 

加算の種類 項目 必要な書類
中山間地域における小規模事業所加算(規模に関する状況) 「該当」 前年度平均利用者数算定表(EXCEL 約24KB).xls(23.5KBytes)
特定事業所加算 「なし」以外

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(EXCEL 約26KB).xls(26.0KBytes)

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(EXCEL 約30KB).xls(30.0KBytes)

ターミナルケアマネジメント加算 「あり」 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(EXCEL 約30KB).xls(30.0KBytes)

 

 

 

提出先

 

 〒868-0392

 熊本県球磨郡錦町大字一武1587番地

 錦町役場健康保険課 高齢者支援係

 

※「用語解説」に関するご連絡のお問合せページ

お問い合わせ

健康保険課 包括支援センター
電話:0966-38-1113

町内無料電話:538-1111

内線:(117) (118)